{"id":590,"date":"2020-11-18T10:43:18","date_gmt":"2020-11-18T10:43:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/?p=590"},"modified":"2021-02-09T10:34:54","modified_gmt":"2021-02-09T10:34:54","slug":"apenas-situacoes-excepcionais-obrigam-plano-de-saude-a-reembolsar-despesas-fora-da-rede-credenciada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/2020\/11\/18\/apenas-situacoes-excepcionais-obrigam-plano-de-saude-a-reembolsar-despesas-fora-da-rede-credenciada\/","title":{"rendered":"APENAS SITUA\u00c7\u00d5ES EXCEPCIONAIS OBRIGAM PLANO DE SA\u00daDE A REEMBOLSAR DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA"},"content":{"rendered":"\n

Fonte: STJ<\/strong> <\/p>\n\n\n\n

Esta not\u00edcia refere-se ao(s)\u00a0processo(s):EAREsp 1459849<\/a><\/p>\n\n\n\n

A Segunda Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas m\u00e9dico-hospitalares efetuadas por benefici\u00e1rio de plano de sa\u00fade fora da rede credenciada \u00e9 obrigat\u00f3rio somente em hip\u00f3teses excepcionais \u2013 tais como a inexist\u00eancia ou insufici\u00eancia de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urg\u00eancia ou emerg\u00eancia do procedimento.<\/p>\n\n\n\n

A decis\u00e3o foi proferida em embargos de diverg\u00eancia opostos por um consumidor contra ac\u00f3rd\u00e3o da Quarta Turma, que negou pedido de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais e materiais contra a operadora do plano ap\u00f3s ela se negar a cobrir uma cirurgia feita por m\u00e9dico e em hospital n\u00e3o integrantes da rede credenciada.<\/p>\n\n\n\n

Em primeiro grau, a a\u00e7\u00e3o de indeniza\u00e7\u00e3o do consumidor foi julgada improcedente porque n\u00e3o ficou comprovada situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada. Mesmo reconhecendo essas circunst\u00e2ncias, o Tribunal de Justi\u00e7a do Esp\u00edrito Santo condenou a operadora a reembolsar parcialmente o benefici\u00e1rio, apenas no montante que seria gasto por ela caso o procedimento fosse feito na rede credenciada.<\/p>\n\n\n\n

Nos embargos de diverg\u00eancia, o consumidor alegou que a decis\u00e3o da Quarta Turma divergiu de julgados da Terceira Turma do STJ que deram interpreta\u00e7\u00e3o extensiva \u00e0 Lei 9.656\/1998<\/strong><\/a> e determinaram o reembolso mesmo quando n\u00e3o caracterizada a situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia m\u00e9dica.<\/p>\n\n\n\n

Previs\u00e3o le\u200b\u200bgal<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O relator do recurso, ministro Marco Aur\u00e9lio Bellizze, afirmou ser incontroverso nos autos que o tratamento n\u00e3o era de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia, bem como que a rede credenciada, embora em tese pudesse n\u00e3o ter o mesmo n\u00edvel de excel\u00eancia, era suficiente para prestar o atendimento necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n

Segundo o ministro, no contrato de plano de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, os diferentes n\u00edveis de qualifica\u00e7\u00e3o de profissionais, hospitais e laborat\u00f3rios pr\u00f3prios ou credenciados postos \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o do contratante est\u00e3o devidamente especificados e s\u00e3o determinantes para definir o valor da contrapresta\u00e7\u00e3o assumida pelo consumidor.<\/p>\n\n\n\n

Bellizze mencionou o artigo 12, inciso VI<\/strong><\/a>, da Lei 9.656\/1998, segundo o qual, \u201cexcepcionalmente, nos casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, em que n\u00e3o se afigurar poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os m\u00e9dicos pr\u00f3prios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de sa\u00fade, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas m\u00e9dicas expendidas pelo contratante em tais condi\u00e7\u00f5es, limitada, no m\u00ednimo, aos pre\u00e7os de servi\u00e7os m\u00e9dicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Garantia ao c\u200b\u200bonsumidor<\/strong>
Os julgados paradigmas da Terceira Turma \u2013 destacou o relator \u2013 entenderam que as hip\u00f3teses previstas no citado dispositivo seriam um rol meramente exemplificativo, o que daria ao benefici\u00e1rio o direito de ser reembolsado fora dos casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, os quais seriam apenas exemplos (e n\u00e3o requisitos) dessa seguran\u00e7a para os consumidores.<\/p>\n\n\n\n

Para Bellizze, a limita\u00e7\u00e3o imposta pela lei \u00e9 uma garantia conferida ao contratante de plano de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, a ser observada, inclusive, no plano-refer\u00eancia, de cobertura b\u00e1sica, \u201cde modo que n\u00e3o se pode falar em ofensa ao princ\u00edpio da prote\u00e7\u00e3o da confian\u00e7a nas rela\u00e7\u00f5es privadas, j\u00e1 que os benefici\u00e1rios do plano estar\u00e3o sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros servi\u00e7os de sa\u00fade quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Na hip\u00f3tese dos autos, o ministro verificou que o procedimento realizado pelo benefici\u00e1rio n\u00e3o se enquadrava nas situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia \u2013 como reconhecido pelas inst\u00e2ncias ordin\u00e1rias \u2013, raz\u00e3o pela qual n\u00e3o era o caso de se determinar o reembolso das despesas, por completa aus\u00eancia de previs\u00e3o legal e contratual.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Fonte: STJ Esta not\u00edcia refere-se ao(s)\u00a0processo(s):EAREsp 1459849 A Segunda Se\u00e7\u00e3o do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas m\u00e9dico-hospitalares efetuadas por benefici\u00e1rio de plano de sa\u00fade …<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":591,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[3],"tags":[5],"class_list":["post-590","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-noticias","tag-planosdesaude"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/590","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=590"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/590\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":592,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/590\/revisions\/592"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/591"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=590"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=590"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.foccusauditoria.com.br\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=590"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}