Por: Mix Vale<\/p>\n\n\n\n
Devido a insatisfa\u00e7\u00f5es com os Planos de Sa\u00fade, a\u00e7\u00f5es contra reembolso crescem 26,5%. A insatisfa\u00e7\u00e3o com os valores de reembolso de despesas m\u00e9dicas a benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade tem gerado um aumento do n\u00famero de a\u00e7\u00f5es ajuizadas contra operadoras. O total de processos cresceu 26,5%, em cinco anos, passando de 350 novos casos, em 2013, para 443, em 2018, somente no Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJ-SP). Fonte Jornal Extra<\/p>\n\n\n\n
A Corte do Rio n\u00e3o tem um levantamento semelhante. As maiores queixas dos benefici\u00e1rios s\u00e3o a falta de transpar\u00eancia no c\u00e1lculo do reembolso e a aus\u00eancia de uma tabela de refer\u00eancia a ser utilizada pelos planos. Os consumidores tamb\u00e9m reclamam que os valores de restitui\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00e3o atualizados pelas empresas com os mesmos par\u00e2metros usados na aplica\u00e7\u00e3o dos reajustes anuais dos contratos.<\/p>\n\n\n\n
A administradora Gra\u00e7a Rodemburg, de 60 anos, entrou na Justi\u00e7a ao constatar que seu plano de sa\u00fade reembolsou apenas 20% das despesas m\u00e9dicas para o tratamento para uma doen\u00e7a card\u00edaca. Ap\u00f3s interna\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia e emerg\u00eancia num hospital conveniado ao plano, ela recebeu uma conta total de R$ 102 mil, referente a despesas com a equipe m\u00e9dica. Mas a paciente recebeu de volta apenas R$ 21 mil.<\/p>\n\n\n\n
\u2014 Voc\u00ea n\u00e3o sabe como s\u00e3o feitos aqueles c\u00e1lculos de reembolso. Eles pagam aquilo que querem. A gente come\u00e7a a pedir esclarecimentos, mas n\u00e3o recebe explica\u00e7\u00f5es \u2014 afirmou Gra\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n
O reembolso \u00e9 obrigat\u00f3rio nos casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia<\/strong>, quando n\u00e3o houver m\u00e9dico ou hospital da rede credenciada dispon\u00edvel para um plano com cobertura nacional ou regional, ou quando n\u00e3o houver acesso do paciente a m\u00e9dicos, hospitais ou cl\u00ednicas da rede credenciada nos planos de cobertura local.<\/p>\n\n\n\n Quando o consumidor contrata um plano de sa\u00fade com a op\u00e7\u00e3o \u201clivre escolha\u201d<\/strong>, ele tem direito ao reembolso nas mesmas situa\u00e7\u00f5es e nas cl\u00e1usulas estabelecidas em contrato.<\/p>\n\n\n\n Rafael Robba, advogado especialista em Direito \u00e0 Sa\u00fade do escrit\u00f3rio Vilhena Silva, ressalta que a judicializa\u00e7\u00e3o do tema cresce pela falta de transpar\u00eancia nos c\u00e1lculos das operadoras, al\u00e9m da defasagem de reajuste de suas tabelas:<\/p>\n\n\n\n \u2014 \u00c9 uma caixa-preta que leva o benefici\u00e1rio \u00e0 Justi\u00e7a. As operadoras t\u00eam liberdade para fixar as m\u00e9tricas dos c\u00e1lculos para o reembolso, desde que especificado nos contratos.<\/p>\n\n\n\n Prazo para pagamento \u00e9 de 30 dias<\/strong><\/p>\n\n\n\n A Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS)<\/strong> informou que o reembolso para qualquer servi\u00e7o, inclusive de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, ser\u00e1 correspondente ao valor previsto no contrato e dever\u00e1 ser pago no prazo m\u00e1ximo de 30 dias ap\u00f3s a entrega da documenta\u00e7\u00e3o que comprove a despesa. Caso n\u00e3o haja previs\u00e3o contratual de reembolso, dever\u00e1 ser restitu\u00eddo o valor integral pago pelo benefici\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n De acordo com o \u00f3rg\u00e3o, nos casos em que os planos atuam com rede pr\u00f3pria ou contratada, o consumidor poder\u00e1 exigir reembolso, caso seja obrigado a pagar os custos quando a operadora n\u00e3o ofereceu alternativas para garantir seu atendimento nos prazos m\u00e1ximos estabelecidos pela ag\u00eancia reguladora.<\/p>\n\n\n\n Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora em Sa\u00fade do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec)<\/strong>, explica que, mesmo quando o plano tem rede credenciada, o benefici\u00e1rio pode solicitar o reembolso se n\u00e3o encontrar o servi\u00e7o em sua regi\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n \u2014 Quando o procedimento n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel na regi\u00e3o geogr\u00e1fica do benefici\u00e1rio o reembolso tamb\u00e9m \u00e9 devido.<\/p>\n\n\n\n A Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (FenaSa\u00fade), que representa 15 grupos de operadoras de planos privados, n\u00e3o se pronunciou.<\/p>\n\n\n\n Empresa deve ressarcir usu\u00e1rio<\/strong><\/p>\n\n\n\n O Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) decidiu que o plano de sa\u00fade deve reembolsar despesas em hospital n\u00e3o credenciado<\/strong>, mesmo n\u00e3o sendo caso de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia. A a\u00e7\u00e3o contra o plano de sa\u00fade foi ajuizada por um benefici\u00e1rio que, a partir de um quadro de forte tosse e expectora\u00e7\u00e3o, procurou a assist\u00eancia m\u00e9dica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse contra\u00eddo tuberculose. Ap\u00f3s seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames num hospital n\u00e3o credenciado pelo plano e recebeu o diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer de pulm\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n O atendimento no novo hospital gerou um d\u00e9bito de cerca de R$ 49 mil. O benefici\u00e1rio morreu no curso do processo. No entendimento do STJ, se a operadora \u00e9 legalmente obrigada a ressarcir o Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS) no caso de tratamento em hospital p\u00fablico, n\u00e3o haveria raz\u00e3o para deixar de ser feito o reembolso ao benefici\u00e1rio que busca a rede privada n\u00e3o credenciada.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Por: Mix Vale Devido a insatisfa\u00e7\u00f5es com os Planos de Sa\u00fade, a\u00e7\u00f5es contra reembolso crescem 26,5%. 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